入会申込書送付依頼

ステップ1 入力 ステップ2 確認 ステップ3 完了


・下記入力欄に、必要事項をすべて記入し、送信ボタンを押してください。
・後程、カード申込書を送付致します。
ご希望カード 【必須】
郵便番号 - (例 : 060-0061) ※半角 【必須】
自宅住所
(例 : 札幌市中央区南2条西2丁目) ※全角(20文字まで)【必須】

(例 : 1−2−345) ※全角(20文字まで)
(例 : ニッセンレンビル) ※全角(10文字まで)
お名前(漢字)
(例 : 姓-日専連 名-太郎) ※全角(姓9文字名9文字まで) 【必須】
お名前(フリガナ)
(例 : 姓-ニッセンレン 名-タロウ)
 ※全角 (姓12文字名12文字まで) 【必須】
自宅電話番号 - - (例 : 011-219-2000) ※半角 【必須】
メールアドレス
※半角(50文字まで)【必須】
生年月日 日  ※半角 【必須】
ご質問等
※全角(200文字まで)

■法令にもとづき、ご契約時にご本人を確認するための公的証明書を必要とします。
  入会申込書を郵送される際は、本人確認書類のいずれか2点の コピーを必ず添付してください。
  本人確認書類についてはこちら

■学生の方はローンカードairaのお申し込みはできません。

※家族カードについて

  【家族カード発行対象カード】
   下記4種類のいずれかのカードを既にお持ちのお客様が、家族カードの発行対象となります。
   その他のカードにつきましては家族カードはございませんので、あらかじめご了承ください。
   なお、家族カード申込書をご要望の際は、本会員様名義にてお申込みくださいますようお願いいたします。

   ・ニッセンレンカード(JCB/VISA/Master)
   ・エスコートカード(JCB/VISA)
   ・ニッセンレンゴールドカード(JCB)
   ・エスコートゴールドカード(JCB/VISA)

   お申込書をご提出いただく際の添付書類については、お申込書または家族カードご案内ページを
   ご確認ください。
   ご案内ページはこちら


入力内容を確認ください。
よろしければ「確認」を一度だけ押してください。